芜湖仲裁委员会：

                         与                                                关于                        纠纷仲裁一案，根据仲裁规则的规定，我方从你会提供的仲裁员名册中选定：

1、            先生／女士作为该案件首席仲裁员；

2、            先生／女士作为该案件仲裁员。

                                          当事人/代理人（签章）：

                                          年     月     日