委托人：                      

电话：                          地址：

受委托人：                      职务：

电话：                          地址：

受委托人：                      职务：

电话：                          地址：

现委托上列受委托人在我（单位）与_＿＿＿＿＿＿＿＿_＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿纠纷一案中，作为我（单位）的仲裁代理人。

上述代理人的代理权限为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

□提出答辩；

□代为承认、变更或者放弃仲裁请求；

□提起反请求；

□选定和委托指定仲裁员；

□进行调解或者和解；

□签署送达、接受仲裁文书。

 委托人(签章)：

年     月     日