【以案释法】某医院医疗质量管理不健全案

案件简介

2022年上半年，芜湖市多名群众由12345热线电话投诉某医院诊疗和收费不合理等问题。市卫健委卫生健康执法人员对该院多次调查取证、询问相关人员，并经妇产科、泌尿外科和消化内科专家针对举报投诉情况和现有的证据进行鉴定，证实：该院存在不合理用药、不合理治疗和不规范告知的违法行为。

调查与处理

2022年7月8-9日，执法人员对某医院进行医疗乱象专项检查，现场调取部分患者的收费清单、化验单、知情同意告知书等病历资料，对部分医务人员进行询问并制作了询问笔录。同时此次现场检查全过程录音录像。2022年7月14日，市卫健委组织妇产科、泌尿外科和消化内科专家针对举报投诉情况和现有的证据进行鉴定。2022年7月29日，执法人员依法对该院行政院长林某某进行询问，林某某对违法事实供认不讳。最终，市卫健委依法予以该案当事人警告、罚款人民币伍万元整的行政处罚。

2022年9月2日，向当事人送达了《行政处罚事先告知书》,于9月23日向当事人送达了《行政处罚决定书》。当事人于2022年10月8日交纳了罚款，本案至此结案。

分析与思考

一、本案违法事实认定清楚，证据确实充分

本案通过现场笔录、询问笔录、执法现场音视频、专家组意见、收费单据、化验单等病历资料证明：该院存在不合理用药、不合理治疗和不规范告知的违法事实，证据确凿，违法事实认定清楚。

在本案调查前准备充分，抽调市县区医疗卫生监督专家成立了检查组，确定了检查重点科室和医务人员，列出了现场笔录要点和询问笔录提纲，办案人员熟练掌握调查取证的技巧和手段，做到有的放矢，有重点、有次序地展开调查。

本案体现了执法记录仪在现场调查中的重要价值。在执法办案过程中，规范的告知程序和全过程执法记录，有助于及时固定证据，形成有效心理震撼，破除当事人的侥幸心理，对于案件调查具有重要推动作用。

首次引入临床专家组意见解决取证中的技术问题。临床检查治疗用药等专业性强，执法人员在判断原始病历资料的真伪性和规范性方面能力不足。本案中执法人员借助临床专家的力量，在开展溯源核查时委托三位经验丰富的临床专家对相关病历材料进行专家评估，并以专家组作出“存在不合理用药、不合理治疗和不规范告知”结论作为当事人的违法事实的有力证据。

根据举报投诉内容，梳理矛盾纠纷问题，防范法律风险。《民法典》第一千二百二十七条：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”。不必要的检查具有以下特征： (1) 检查手段超出疾病诊疗的基本要求，不符合疾病的规律和特点；(2)采取非“金标准”的诊疗手段，所谓“金标准”，是指当前临床医学界公认的最可靠的方法，常见的金标准有活检、手术发现、微生物培养、特殊检查和影像诊断、长期随访等。国家卫生健康委等8部门联合印发《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》，重点整治的诊疗行为有：(1)对患者进行过度检查和过度治疗，通过大处方用药、套餐式检查和滥用等方式小病大治等行为；(2)无指征检查，存在有收费有医嘱无报告的检查或有收费无医嘱的检查、检查部位分别单开但是全部全价收费等行为；(3)无指征用药，抗生素使用不合理、多种中成药联合使用、同类型药品重复使用、不合理开具口服药、扩大使用范围用药、违反险种限制用药、违反支付规定用药等行为。上述不合理诊疗行为不仅是依法执业监督打击对象，更是医疗机构规范医疗行为风险点，同时，广大市民就医期间发现上述不合理诊疗行为，请及时举报投诉，维护自身的合法权益。

二、本案法律适用准确、自由裁量适当

“合理检查、合理用药、合理治疗”在《医疗质量管理办法》和《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》均有义务性条款，那么该案是依据《医疗质量管理办法》处理还是依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》处理?

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零一条释义明确:“医疗卫生机构等的医疗质量管理和医疗技术管理制度、安全措施不健全。医疗质量管理和医疗技术管理是医疗管理的核心，医疗卫生机构等是医疗质量管理和医疗技术管理的责任主体，应当全面加强相关管理制度和安全措施，规范医疗服务行为，保障医疗安全。本法第四十三条第一款规定，医疗卫生机构应当遵守法律、法规、规章，建立健全内部质量管理和控制制度，对医疗卫生服务质量负责。《医疗质量管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》等对医疗机构建立医疗质量管理和医疗技术管理制度等也了相应规定。医疗卫生机构应当遵守法律、法规、规章的规定，建立健全医疗质量管理和医疗技术管理制度安全措施，否则就构成本类违法行为。”

执法人员先后咨询了市卫健委和市卫生监督所的法律顾问以及省级卫生监督专家，经过多次讨论和研判认为：该院未对医疗卫生服务质量负责、未规范医疗服务行为，出现短时间多次医疗投诉且可以确认医院存在不合理用药、不合理治疗、不规范告知行为，造成了患者身体或经济方面的损失，在一定范围内造成了不良社会影响；

该院的上述行为属于医疗质量管理不健全，同时根据上位法优于下位法的原则，本案适用《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》给予相应的行政处罚是较为得当的。本案中，综合我们所取得的证据、专家鉴定结果等情况，确定该院的行为违反了《医疗质量管理办法》第十七条:“医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。”的规定，违反了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第四十三条第一款、第二款:“医疗卫生机构应当遵守法律、法规、规章，建立健全内部质量管理和控制制度，对医疗卫生服务质量负责。

医疗卫生机构应当按照临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准以及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、诊疗，加强医疗卫生安全风险防范，优化服务流程，持续改进医疗卫生服务质量。”的规定，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零一条:“违反本法规定，医疗卫生机构等的医疗信息安全制度、保障措施不健全，导致医疗信息泄露，或者医疗质量管理和医疗技术管理制度、安全措施不健全的，由县级以上人民政府卫生健康等主管部门责令改正，给予警告，并处一万元以上五万元以下的罚款；情节严重的，可以责令停止相应执业活动，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法追究法律责任；”，并参照《安微省卫生健康行政处罚裁量权基准》第7项第2小项“造成不良社会影响或一定后果的，给予警告，并处三万元以上五万元以下的罚款”，最终予以当事人警告，并处五万元罚款的行政处罚。

三、完善畅通举报投诉渠道

该案件源自社会举报投诉。在日常案件查处中，举报投诉占据了很大比重。畅通举报投诉渠道对于净化医疗市场，促使医疗机构依法执业有着不容忽视的作用。

结合国家“健康中国”“互联网+医疗”战略及市卫健委便民惠民服务的要求，除信函、电话、邮箱、“12345市民服务热线”等举报投诉方式外，我市还开通“安全就医温馨提醒1234”二维码查询渠道，在辖区医疗机构诊疗大厅进行张贴，举报投诉渠道日趋完善。广大市民就医期间可扫描二维码查询医疗机构及医护人员资质，若发现违法行为即可反馈卫生健康部门进行调查处理。

“合理用药、合理治疗、规范告知”属于医疗质量管理范畴，医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受，保障医疗质量安全，是我国卫生事业改革和发展的重要内容和基础。作为卫生监督机构，在《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》和《医疗质量管理办法》出台后，怎样加强医疗机构医疗质量的监管，在什么方面加强医疗质量的监管，就成为了摆在卫生监督面前的难题。一是要在日常监督执法过程中加强《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》和《医疗质量管理办法》的宣传贯彻，进一步落实医疗质量管理的主体责任，严格贯彻落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》和《医疗质量管理办法》，稳步提升医疗质量。二是要提高自身业务水平，医疗质量专业性非常强，涉及医学知识比较多，这就需要我们监督员加强医疗质量业务知识的学习，只有自身业务水平提高了，才能在监督执法中敏锐地发现医疗质量安全问题。三是要加大医疗质量处罚力度，国家出台了相关法律法规规章，我们要善于应用，对医疗机构的违法违规行为，一定要及时查处。

    通过该案办理，让大家认识到医疗质量管理的重要性，健全的医疗质量管理是保证患者生命健康安全的重要支撑，对我市各级各类医疗机构有着重要教育意义。该案办理过程中程序严谨、公平公正，体现了习近平总书记关于“人民至上、生命至上”的指示精神，顺应了人民新期待，产生了良好社会影响。同时，本案对于化解矛盾纠纷，维护社会和谐稳定起到了积极作用。